多部门联合发布金融消费者、投资者合法权益保护典型案例

2024年2月，吴某因肝功能异常在浙江大学附属儿童医院就诊，经多项专科检查于2024年2月4日被确诊为“肝豆状核变性(Wilson病)”，医院依法出具《诊断证明书》。吴某遂向某人寿保险公司申请重大疾病保险金理赔，并请求依约豁免续期保费。某人寿保险公司审核认为，吴某所患疾病虽属合同列举的重大疾病范畴，但未完全符合合同对该疾病规定的全部临床构成要件，决定不予理赔、不予豁免续期保费，吴某遂提起诉讼。

浙江省衢州智造新城人民法院经审查认为，案涉保险合同相关保险责任范围条款系保险公司提供的格式条款，该条款设置严苛理赔要件，且未尽充分提示说明义务，某人寿保险公司据此拒赔依据并不充分。若继续依照诉讼程序审理，本案势必启动鉴定及对鉴定意见的异议、复核程序，诉讼周期长。吴某亟需理赔款用于后续治疗，为及时救济当事人权益，实质性化解纠纷，法院优先组织双方开展调解工作。

经法院主持调解，双方当事人于2024年5月17日自愿达成调解协议：一、某人寿保险公司一次性向吴某支付重大疾病保险理赔款36万元；二、某人寿保险公司豁免吴某自2024年2月4日确诊后的16期续期保费77440元；三、原告、被告之间的人身保险合同纠纷就此终结，双方再无争议。5月25日，某人寿保险公司履行完毕付款义务。案件审理仅历时20日。

司法实践中，部分重大疾病保险合同设置严苛细化的专业诊断要件，客观抬高保险消费者的理赔门槛，由此引发的保险理赔争议较为多发。本案准确适用民法典格式条款规则及保险法最大诚信、不利解释原则，厘清保险合同约定诊断标准与临床医学常规诊断之间的法律边界，明确保险公司不得依据超出临床诊断规范的合同条款拒绝理赔，依法保护金融消费者合法权益，引导保险机构规范理赔业务行为。同时，本案立足患病当事人急需救治的现实困境，积极开展诉讼调解，有效避免复杂的医学鉴定程序，高效兑现保险保障功能，实质性化解矛盾纠纷，对妥善处理同类人身保险理赔纠纷具有良好示范意义。

一审：(2024)浙0891民初1028号

创新“示范判决+委托调解+代表人诉讼”，充分发挥多元解纷合力

2016年10月，某上市公司启动重大资产重组，以发行2178.99万股及支付现金4.4亿元的方式，从深圳市某健康公司原实际控制人方某某等16名交易对手收购该健康公司100%的股份，交易总对价为10亿元。收购完成后，某健康公司成为某上市公司的全资子公司，纳入某上市公司合并财务报表范围。经某证监局调查查明，2017年5月至12月，健康公司与客户签订虚假合同，在ERP系统(企业资源计划系统)中虚构订单，并伪造采购、生产、发货等全套流程及业务资料；利用公司控制的个人及企业账户向客户提供资金用于支付货款，虚增业务收入9734.39万元，虚增利润4083.86万元，分别占某健康公司当期披露数额的3.7%和15.67%。因某健康公司财务数据纳入某上市公司合并财务报表，其财务造假行为导致某上市公司披露的《2017年年度报告》存在虚假记载。2023年6月，某省证监局向某上市公司及相关当事人出具《行政处罚决定书》。

自2023年6月行政处罚作出以来，多名投资者陆续向广东省广州市中级人民法院提起证券虚假陈述责任纠纷诉讼，请求判令某上市公司赔偿投资损失。广州中院对该案作出示范判决，统一裁判标准与损失计算口径，以此引导当事人理性协商，并委托证券期货调解组织进行调解。在示范判决的指引下，178名投资者与某上市公司在诉讼中达成调解协议，合计获赔约1178万元；另有119名投资者主动撤回起诉，以调解、撤诉方式结案共计294件，占同期起诉案件总数的99%。针对调解未果的案件，法院依法启动普通代表人诉讼程序，于2025年12月作出判决。

近年来，上市公司并购标的财务造假引发的证券群体性纠纷不断增多。此类纠纷涉及人数多、矛盾化解难度大。人民法院与监管部门协同，将行政执法与民事司法有机衔接，创新“示范判决+委托调解+代表人诉讼”的多元解纷格局。通过示范判决厘清法律边界、稳定当事人预期，引导当事人自愿协商、平等磋商，以委托调解快速实现权利救济，并以普通代表人诉讼兜底处理纠纷，实现调判结合、分层处置，高效实质化解纠纷。本案将行政处罚与民事追责有效衔接，通过民事赔偿强化对资本市场财务造假行为的震慑，有效降低中小投资者维权成本，对规范上市公司及并购标的的信息披露，健全证券领域多元解纷体系，维护资本市场秩序具有示范意义。

编辑：HN008